ДОКТОР МЯСНИКОВ

С Днем военного медика! Любой медик при необходимости становиться военным. Более того- на войне многое становиться возможным из не мысленного в мирное время. Уникальные операции и ситуации. Подпишитесь на https://t.me/airborne_medical- пример работы наших военных медиков-десантников на СВО. Просто потрясающе. Майор (уже подполковник) Юра Бровко, который извлек неразорвавш гранату из тела солдата и успевший в операционной накрыть её собой! Он выжил и опять там, горжусь дружбой! Пирогов, Склифосовский. Юдин, Бурденко, Вишневский, Войно-Ясинецский - это все военные медики! Военные медики- слава вам и удачи!

«Жидкая биопсия» Я уже знакомил Вас с новым методом ранней диагностики многих видов рака по анализам крови: multi cancer early detection -MCED. К онкомаркерам этот метод не имеет никакого отношения. Этот анализ определяет фрагменты ДНК опухоли, а не косвенные белки, которые опухоль может впоследствии выделять, тут именно ДНК самой опухоли. Этот метод уже назвали «жидкой биопсией». Причем опухоль может выявляться на самой ранней стадии, ещё когда она не сформировалась в видимое образование. Казалось бы «ура-ура»! Так почему этот метод предоставляется только на коммерч основе и не включен в стандарты во всех странах, исключая Абу-Даби? Сегодня только для пяти видов рака — рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака лёгкого и рака простаты - доказано, что их раннее выявление действительно снижает смертность и имеет смысл. И эти разновидности рака (за исключением пожалуй рака легкого) хорошо диагностируются на ранних стадиях и имеют доказанные методы ранней диагностики. С остальными все намного сложнее. И вот новый метод. Что он нам дает и какие возникают проблемы? Мы получаем информацию: «обнаружен раковый сигнал» — раньше, чем врач видит опухоль на КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, УЗИ или эндоскопии. Но это не диагноз рака, а молекулярный сигнал, который требует подтверждения. Положительный MCED-тест означает не «у человека рак», а «возможно, есть рак», и дальше нужны дополнительные обследования и биопсии. Оперировать «сигнал в крови» нельзя. Нужна локализация, морфология, стадия, понимание биологии опухоли. Без опухолевого узла или хотя бы убедительно доказанного очага лечить нечего: невозможно выбрать объём операции, лучевую зону, химиотерапию или таргетную терапию. Проблемы: 1. ложноположительный результат. По данным American Cancer Society, у более чем половины людей с положительными MCD-тестами при последующем обследовании рак не подтверждается. Это означает тревогу, расходы, повторные КТ/ПЭТ-КТ, иногда биопсии и риск вреда от «диагностической гонки». 2-опухоль действительно есть, но она ещё слишком мала или “невидима”. Тест ловит фрагменты ДНК-сигналы раньше, чем сформировалась видимая масса. Но тогда возникает вопрос: что лечить? Пока очаг не найден, это превращается в наблюдение, повторную визуализацию через месяцы, иногда повтор теста, но не в операцию. 3.— биологически “неопасный” или очень медленный рак. Скрининг может находить опухоли, которые никогда не успели бы навредить человеку. Это называется гипердиагностика. MCD-тесты находят не только те раки, которые действительно требуют лечения, а также медленно растущие опухоли, которые никогда бы не повлияли на здоровье. То есть можно обнаружить рак раньше, но не улучшить исход, если: • опухоль всё равно агрессивна и уже системная; • лечение на ранней видимой стадии не меняет прогноз; • найденный рак был бы безвредным; • Ложно положительный тест запускает каскад ненужных обследований; • отрицательный тест создаёт ложное спокойствие, и человек пропускает обычный скрининг. Поэтому MCED-тесты пока не должны заменять стандартные скрининги — колоноскопию/тесты кала для кишечника, маммографию, скрининг шейки матки, КТ лёгких у групп высокого риска и т.д. Международные онкологические организации это тоже подчёркивают. Но «жидкая биопсия» сейчас хорошо используется у людей уже прооперированы по поводу рака, по ней оценивают риски рецидива, а определение конкретных мутаций- влияет на выбор препаратов. После радикальной операции на КТ ничего нет, а ctDNA уже показывает несколько молекул опухолевой ДНК. Такой пациент имеет резко более высокий риск рецидива, причём ctDNA зачастую становится положительной за месяцы до визуализируемого рецидива.

Прокомментируете?

Андрей Бараев до сих пор там! Как я ему завидую!

Очень интересное исследование и статья: Opportunistic Salpingectomy for Prevention of Tubo-Ovarian Carcinoma. Я экономя свое время попросил пересказать суть ИИ. Он все точно изложил и доступно. Я бы больше корячился с пересказом. Итак: Суть: сегодня считается, что значительная часть наиболее агрессивных раков, которые традиционно называли «раком яичника», особенно high-grade serous carcinoma (HGSC), начинается не в самом яичнике, а в эпителии дистального отдела маточной трубы. Поэтому возникла идея: если женщина уже подвергается операции на малом тазу или иногда другой подходящей абдоминальной операции и больше не планирует беременность, удалить обе маточные трубы, но оставить яичники. Это и называется opportunistic bilateral salpingectomy. Почему это привлекло столько внимания: в опубликованном одновременно канадском исследовании 85 823 женщин сравнили 40 527 перенёсших такую сальпингэктомию с 45 296 женщинами после сопоставимых операций без удаления труб. Для серозного рака яичника HR составил 0,22 (95% CI 0,05–0,95) — то есть наблюдалось приблизительно 78% относительное снижение риска. Среди тех редких раков, которые всё же возникали после удаления труб, HGSC составлял лишь 23%, тогда как исторически — около 68%. При этом важно оставить яичники. Их удаление у женщины до естественной менопаузы означает хирургическую менопаузу и имеет совсем иной баланс пользы и вреда. А удаление только труб, по накопленным данным, не показывает заметного краткосрочного ухудшения функции яичников и не демонстрирует убедительного ускорения менопаузы. ESGO отмечает, однако, что действительно долгосрочных данных пока недостаточно. Сама операция обычно добавляет немного времени и не выглядит существенно повышающей частоту хирургических осложнений. Поэтому рекомендация теперь звучит примерно так: женщине среднего риска, закончившей репродуктивные планы, если всё равно предстоит гистерэктомия, стерилизация или подходящая операция на органах малого таза, стоит заранее предложить обсуждение двусторонней сальпингэктомии. ESGO даже считает возможным обсуждать её при некоторых негинекологических абдоминальных операциях. Но есть два принципиальных «но». Первое: это не означает, что здоровой женщине следует специально делать операцию только ради удаления труб. Абсолютный пожизненный риск рака яичника у женщины среднего риска невелик, поэтому главный смысл метода именно в том, что брюшная полость уже открывается/выполняется лапароскопия по другому поводу. Второе: это не эквивалент профилактической овариэктомии у BRCA1/2-носительниц. У женщин с очень высоким наследственным риском стратегия отдельная; простой отказ от удаления яичников в пользу одной сальпингэктомии пока нельзя автоматически считать равноценной онкологической профилактикой. И ещё одна важная оговорка: цифра «снижение на 78–80%» не происходит из рандомизированного исследования. Это сильные популяционные наблюдательные данные, биологически очень убедительные, но они не доказывают эффект с той же степенью уверенности, что RCT. Именно поэтому JAMA/ESGO формулируют это как «significantly associated with lower risk», а не как доказанное предотвращение 80% всех раков яичников. Если совсем коротко: я бы сформулировал для практикующего врача так: «Закончили рожать + всё равно идём на гинекологическую операцию → трубы лучше не оставлять без веской причины; яичники у женщины среднего риска — оставить». Причём это редкий пример профилактики рака, где вмешательство выглядит довольно логичным: убираем предполагаемый источник большинства HGSC, практически не трогая эндокринную функцию яичника.